當湖北的余女士因潰瘍性結腸炎向人保健康申請重疾險理賠時，竟收到一條令人錯愕的拒賠理由，公司聲稱她于“2022年確診慢性肝炎（丙肝）”。然而，經核實，2022年3月26日這一所謂的“確診日”，余女士并無任何相關就診記錄，整段“病史”純屬子虛烏有（詳見報道：人保健康鬧烏龍：子虛烏有的“慢性肝炎”成拒賠理由）。盡管該拒賠決定最終得以糾正，但這起“先拒后改”的理賠烏龍，卻暴露了保險核查機制中的嚴重漏洞：醫院系統里都不存在的記錄，究竟是如何被保險公司“查”出來的？整個核查過程是否合法合規？

保險公司所依據的“慢性肝炎”記錄不僅醫院查無實據，其信息來源也始終成謎。根據《中華人民共和國保險法》第十六條及《醫療機構病歷管理規定》，保險公司雖有權在獲得投保人明確授權后依法調閱醫療記錄，但《個人信息保護法》同時明確規定，醫療信息屬于敏感個人信息，任何處理行為都必須基于個人“單獨、知情、明確”的同意。此外，《醫療機構病歷管理規定》也強調，除診療醫務人員及經授權的質控人員外，任何機構或個人不得擅自查閱病歷。保險公司如因核保需要調取信息，必須出具經客戶本人或其代理人同意的法定證明文件。從法律角度看，調取醫療信息屬于“處理敏感個人信息”范疇，若授權不明或程序缺失，不僅保險公司涉嫌違規，醫療機構亦可能構成信息泄露。

理賠核查本應是保險公平性的守護屏障，而非激化矛盾的起點。有保險業內人士透露，客戶投保時填寫的個人信息，常被用于查詢其就診、購藥記錄，行業內部還存在某種“黑名單”機制，一旦客戶在某家公司發生理賠，相關信息往往在業內流轉。這種做法雖在一定程度上具有風控合理性，但在實際操作中，不少保險公司將調查工作外包給第三方機構，而部分機構為獲取“有效信息”，不惜采取非法手段搜集數據，甚至從黑產鏈條購買信息。今年9月，上海警方披露的一起保險行業信息泄露案件便揭示出這一亂象：24名從業者因非法獲取并轉賣客戶保單信息被查，單條醫療信息在黑市中被以數元低價販賣，涉案總額高達80余萬元。

“未如實告知”確實是保險拒賠的常見事由，但其成立的前提是“未告知事項”確屬真實且對承保風險構成重要影響。保險公司以虛構病史作為拒賠依據，實質上是將自身核查失職的后果轉嫁給消費者。從收到拒賠通知，到奔波于醫院搜集證據，再到借助媒體曝光推動問題解決，余女士所付出的時間與精力，折射出投保人維權之路的艱辛。正如網友評論所言：“或許是保險公司操作失誤，但一句‘不好意思’難以彌補信任的裂痕。”即便最終獲得賠付，此類“先拒賠、后糾錯”的模式，也已對保險機構的專業形象與行業信譽造成難以挽回的損害。

類似余女士這樣的“誤判”并非孤例。近年來，因信息審核不嚴、理賠流程僵化等問題引發的保險糾紛屢見不鮮。從“未如實告知”到“虛構病史”的判定，不少投保人在維權路上步履維艱。部分保險機構在風險控制與成本管控的雙重壓力下，將本意為審慎核保的“從嚴審核”異化為“能拒則拒”的慣性操作。然而對大多數參保人而言，保險金是應對疾病與意外的“救急錢”，根本耗不起在冗長流程中的無謂周旋。這種偏離契約精神與保險初心的做法，不僅直接侵害了消費者權益，更在不斷削弱保險作為社會穩定器應有的公信力。

從長遠來看，保險行業的健康發展亟需各方共同努力。保險公司應建立更為嚴謹的核查與復核機制，從技術與制度層面杜絕“錯誤信息致拒賠”的現象；同時，要強化銷售與理賠人員的專業培訓，健全內部問責機制，從源頭上避免“先拒賠再糾正”帶來的信任損耗。監管部門也需進一步完善規則、加大執法力度，以嚴格監管倒逼保險機構規范經營。近日，國家金融監管總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，進一步強調要強化監管引領、規范市場秩序，并嚴肅查處違法違規行為。據統計，2024年下半年以來，全國監管部門對保險機構及相關個人共開出罰單1247張，罰款金額高達3.78億元，同比增長41.2%。這一數據彰顯了監管的決心與力度。

保險的本質是一份基于社會共濟與風險共擔的契約承諾。當一份保單因“莫須有”的理由被拒賠，受損的不僅是消費者的權益，更是整個保險行業的公信力根基。唯有保險機構主動自我革新、回歸保障本質，監管部門持續筑牢監管防線，消費者不斷提升維權能力，才能讓保險真正成為大眾生活中可信賴的“穩定器”，贏得社會的長久信任。

信網評論員 陸云琦