原標題：青島全民補充醫療保險5年支出10.3億 為患者減負

制圖/張銘偉

半島全媒體記者　肖玲玲

2012年對市民于軍來說是個具有特殊意義的年份。那一年年底,她查出罹患肺癌。在面對高昂的手術和治療費幾近絕望之時,青島在全國率先實施大病醫療救助制度,于軍需要服用的用于治療非小細胞肺癌的靶向腫瘤藥物凱美納納入救助保障范圍,這為于軍帶來了生的希望。為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度,今年1月1日,青島又在全國率先實施了全民補充醫療保險制度,實現了對重特大疾病的保障由救助制度向社會保險制度的轉型升級,保障范圍進一步擴大,報銷比例進一步提高。其中,特藥特材報銷比例由70%提高至80%;大額保障報銷比例由60%提高至70%;保障種類涵蓋治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材……全體參保人都能享受到城鄉統一的全民補充醫保政策。

案例

一萬多元的藥

只需自負3000多元

社保制度突破與完善為參保患者帶來的利好,過去五年,于軍感受得十分真切。今年64歲的于軍在原骨傷醫院做了30年護士,身體條件一直不錯。“有什么也別有病”是她最質樸的心愿,“不單是身體上經受病痛折磨,因為治病賣房子借錢的例子,我在醫院也見過不少。”可做夢也想不到,這樣的事情攤到她和老伴的身上。

2006年于軍的老伴查出罹患胃癌,手術治療前后花費近十萬元。“老伴早就失業了,之前還要供兒子讀大學,家里積蓄有限,治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世,于軍當時就跟兒子交代過:“如果我有一天得了這種病,咱能治就治,別亂花錢。”然而2012年底,單位統一組織的體檢中,向來極少生病的于軍被查出患有肺癌。“感覺就是晴天霹靂,一下子蒙了。”手術費用高,遠不是于軍和兒子所能負擔得起的。靶向藥物凱美納療效顯著,但一盒近3000元、每個月服用四盒就要1萬多元的花費讓于軍“望藥生畏”。“就算賣房子,咱也得治病。”兒子一直堅持。

不幸中的萬幸,2012年7月1日,青島在全國率先實施了大病醫療救助制度,尤其是特藥特材救助,政府運用談判降價機制和多方共擔機制,最初把包括凱美納在內的9種特藥特材納入救助保障范圍。同時,對醫保范圍外個人負擔較重的醫療費用進行保障。“原本一個月一萬多元的藥費,報銷后個人只需自負三千多元。服用一定的療程后還享受免費贈藥。”今年2月例行的CT檢查結果顯示,于軍的肺部腫瘤縮小了,癌胚抗原指標在正常范圍內。“是政府出臺的好政策救了我的命。”于軍幾乎逢人便說。

突破

全民補充醫療保險

保障資金支出超10億

大病,用國際上常用的一種衡量標準來界定,就是指“災難性醫療支出”,即一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。此前島城的一項調研顯示,全市參保的“重負”患者中,有半數患者及其家庭是因單一藥品或藥材導致負擔過重,在2012年之前,這些藥品或藥材多數未納入醫保報銷范圍。

以補齊“重特大疾病參保患者保障水平較低”這一短板為突破,2012年7月1日,青島在全國率先實施了大病醫療救助制度,政府運用談判降價機制和多方共擔機制,9種特藥特材納入救助保障范圍。為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度,今年1月1日,青島又在全國率先實施了全民補充醫療保險制度,對重特大疾病的保障實現了由救助制度向社會保險制度的轉型升級,政策惠民效應進一步放大。

“特藥特材保障是重特大疾病患者使用基本醫保目錄外、治療必需、療效確切但是價格昂貴的高值藥品耗材。醫保與藥企經過談判爭取價格讓利,并把談判后的藥品耗材納入保障范圍,能夠降低大額醫療支出造成家庭災難性風險的概率。”青島市社保局相關工作人員介紹說。

統計數據顯示,經過談判,范圍外特藥特材價格降幅平均達到30%。來自市社保局的統計顯示,2012年7月至2017年11月,青島全民補充醫療保險(原大病醫療救助制度)保障資金累計支出10.3億元,其中特藥特材保障7.6萬人次,范圍外費用大額保障近34萬人次。

扶貧

雙重“精準”

把錢用在刀刃上

眾所周知,國家正在大力推進精準扶貧工作,而造成貧困的主要原因很大程度上是由于疾病,大都屬于災難性疾病帶來的支出型貧困。“面對貧困人口有病不敢醫、有藥不敢用的困境,補充醫保制度的實施本身就具有精準保障、精準扶貧的社會意義。”市人社局工作人員表示,之所以說是“精準保障”,是因為這些特殊藥品和醫用耗材具備靶向治療、療效確切的精準特點,能夠有效提高患者的生存質量,并且不會在臨床上出現“濫用”,從而使有限的資金真正用在刀刃上;而之所以說是“精準扶貧”,則是因為重點針對的是重特大疾病患者這一經濟壓力特別巨大的困難群體,補充醫保這種統籌共濟的制度安排,實現扶貧濟困,使大病患者的經濟壓力得到緩解,使他們的生存生活質量得到提高。“特別是對低保、低保邊緣等貧困人口,除了在保險費繳納方面給予減免外,還在報銷標準上不設支付‘門檻’,即可直接進入報銷程序,大大減輕了大病患者的經濟負擔,這對于推動精準扶貧具有積極意義。”

市人社局工作人員告訴記者,全民補充醫保制度的實施,極大地緩解了重特大疾病患者的切膚之痛,最大限度防止了因病致貧、因病返貧。據統計,2017年1月～11月,全市共有近14萬人次的城鄉大病患者享受到了全民補充醫保待遇,全民補充保險資金共支出3.2億元。(應采訪人要求,于軍為化名)

■鏈接　參保人如何申請特藥特材待遇并進行醫保結算?

據介紹,參保患者首先需要經門診大病定點醫院責任醫師評估,由其責任醫師為符合用藥條件的患者填寫《青島市特藥特材專家評估表》,患者或家屬攜帶《青島市特藥特材專家評估表》及相關醫療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材的病歷、醫學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、社會保障卡(其中居民參保人還需要攜帶戶口簿),到所在醫院醫保辦填寫《青島市特藥特材待遇資格申請表》,醫院醫保辦審核后將符合條件的材料通過網絡上傳至市社會保險經辦機構,市社會保險經辦機構三個工作日之內將審核意見反饋到醫院醫保辦,醫院通知患者審批結果。

取得特供藥品、醫用耗材待遇資格的參保人到特供藥店結算,應提供經定點醫院醫保辦審核確認的病歷和處方。處方應由特藥特材相應項目的責任醫師開具。特供藥店結算時,應對參保人提供的病歷、處方及參保人待遇資格、身份等信息再次審核確認,審核無誤后即時聯網結算,參保人只需負擔補充醫療保險報銷后個人負擔的部分。

青島自今年9月1日起執行國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017版)。新版目錄實施后,青島有26種原屬于特藥特材的品種納入了基本醫療保險。為了保障新版目錄實施后,參保人能夠購買到這些高值藥品,享受到惠民政策,青島將原屬于特藥特材的26種藥品全部納入醫保特供管理,其適用范圍按照基本醫療保險目錄有關規定執行。符合條件的參保人在特供藥店購藥,即能享受到聯網結算報銷待遇。