慢性病已成為威脅群眾健康的“隱形殺手”。如何讓慢病患者早發現、早干預，在治療中少走彎路，出院后持續獲益？依托城陽區緊密型醫共體平臺，青島市城陽人民醫院以其在全國率先創建“三高共管”等領先模式與多科室資源，持續深化了全周期慢病管理體系，顯著提升了慢病管理的效能。通過將內分泌科在“三高共管”方面的成熟經驗，系統化地融入并賦能于醫共體的整體架構，有效地帶動了區域內慢病管理路徑的整合與優化，形成了一條“以急危重癥為切入點，以全程管理為鏈條，以多學科協作為支撐”的路徑，實現了從“治病”到“防病”的跨越，持續推動了區域慢病綜合防控能力的提升。

醫共體為基、三高共管先行，筑牢慢病全程防線

作為城陽區緊密型醫共體的牽頭單位，青島市城陽人民醫院以“三高共管、六病同防”醫防融合模式為切入點，持續推動全區慢病管理體系建設。早在2018年，醫院內分泌科作為最先開展慢病管理的科室在全國率先創新開展三高共管項目，建立起覆蓋社區、門診、住院患者的“3+1”全流程管理模式。2019年，在青島市衛健委的推動下，“三高共管、六病同防、醫防融合”模式在全區全面落地實施，并得到快速發展。在這一模式下，醫共體內部實現信息互聯互通，對基層篩查出的異常患者，由家庭醫生建檔立冊、制定個性化服務包，并依托三高中心及基地開展定期并發癥篩查。同時，醫共體內部實現專家下沉、技術共享，形成“基層篩查—中心診療—全程管理”的服務閉環，真正讓患者“少跑腿”的綠色通道。

“近期我們通過社區篩查發現一位需住院的老年糖尿病患者，信息經平臺實時共享，患者直接通過‘綠色通道’辦理入院，省去門診重復檢查環節。”內分泌科護士長孫麗蘋介紹，類似案例已成為常態，體現了三高共管醫防融合慢病綜合服務管理模式在慢病全程管理中的高效協同優勢，同時，持續深化延伸開展醫共體模式，讓患者直接對接到病床，無縫接受最專業的治療。

“14床今天的食譜是饅頭、清炒油菜、清炒菠菜和小豆腐；20床的食譜是花菜炒肉、白菜粉條燉五花肉”，在病區管理中，患者每日收到根據身高、體重、活動強度定制的個性化食譜，醫護人員在查房過程中開展“一對一”健康宣教，精準滿足患者住院期間的各類需求。

呼吸內科線上線下聯動，夯實醫共體服務根基

在呼吸內科的微信管理群中，患者與醫護人員實現“實時互動、有問必答、無話不談”。這個匯聚400多位患者的“健康家園”，已成為呼吸慢病重癥患者出院后延續管理、高危人群實時干預的“云端哨所”。

“很多患者出院后最怕‘沒人管’，曾有老人因自行停藥導致病情反復入院。”護士長苗靈月表示，微信群的活躍推動了醫院優化線下服務機制。科室建立“線上線下+院外院內”雙輪驅動機制：每月組織高頻問題專題講座，對復雜病情患者開展上門隨訪，對需轉診患者開啟“綠色通道”。

“線上是‘前哨站’，讓我們提前洞察患者需求，把管理做在前面。”苗靈月表示，多項舉措顯著提升了患者的用藥依從性與治療信心。

“國家隊”專家常態化進駐，提升醫共體服務能級

自2025年3月起，北京大學人民醫院專家團隊“組團式”進駐城陽人民醫院，常態化開展坐診、手術、查房、疑難病例討論等工作，讓市民在家門口即可享受優質醫療服務。

“過去要去北京、上海看的病，如今在城陽就能解決。”患者劉先生感慨道。北大專家的到來，不僅提升了診療水平，也增強了患者對醫共體醫療服務的信任。

織密三級健康網，暢通醫共體惠民生

基層首診、雙向轉診、急慢分治、分級診療、上下聯動……近來，青島市城陽人民醫院統籌推進緊密型縣域醫共體建設，覆蓋城陽區第三人民醫院、四家街道社區衛生服務中心和133家村集體衛生室，形成“區人民醫院為龍頭、社區為樞紐、村室為基礎”的三級服務體系。通過專家下沉、資源整合、信息互通，落實青島市“區域資源整合+三級醫院包聯”模式，醫共體不斷強化組織管理，創新“領導包聯、專員駐點、醫生結對”三級責任體系，組建多學科巡回醫療團隊持續提升基層服務能力。

設立轉診綠色通道，醫院成立“轉診服務中心”，配備專職協調人員，負責統一接收、協調跟蹤所有轉診事宜，對醫共體內上轉患者實行“三優先（優先就診、優先檢查、優先住院）”政策，顯著改善居民就醫體驗。未來，醫院將進一步拓展“社區—醫院—家庭”三級網絡，完善慢病全程管理，推動醫共體從形式整合邁向實質統一。

從“治病”到“防病”，從“單打獨斗”到“體系作戰”，青島市城陽人民醫院將持續推動醫療服務從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉型，讓慢病管理、醫共體建設成果真正惠及更多百姓。”文/記者 叢黎