青島大病醫保最高報銷60萬元救助可達10萬元

2015-03-30 16:04:35

來源：新華網

責任編輯：尺素

2015年，山東青島曾經的城鎮居民醫保和“新農合”合一，成為青島居民醫保，目前，青島居民社會醫療保險參保者達到近500萬，其中無單位的成年居民就有300多萬。新的居民醫保，年度最高報銷額度達到88萬以上，在住院報銷、特藥特材救助、長期醫療護理保險等方面，都有新變化。近日，記者采訪市社保局多個部門，為大家詳解新的居民醫保，尤其是300多萬成年居民參保者，可要好好看清楚。

新居民醫保卡的自述

我是一張成年居民醫?？?，從今年開始，我的伙伴隊伍可是壯大了不少。

在2015年前，大家叫我“城鎮居民醫?？?rdquo;，就是城鎮的孩子、學生，還有沒單位的人尤其是老人，才用我這樣的卡，全市一共不到100萬張。

今年，我有一個叫“新農合”的親戚搬來和我一起，組成青島居民醫保隊伍，城鎮的，農村的，沒有工作單位的學生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人員說，我們這支隊伍現在有480多萬人，成年居民就有300多萬，我就是這300多萬成年居民醫保卡中的一張。

用我們居民醫?？ǖ?，都是沒工作單位的人。不過，不是所有沒工作單位的人都用居民醫?？?，也有部分沒工作單位的自由從業人員，繳的是職工險、辦的是職工醫?？ā?/p>

職工醫?？ㄒＪ褂?，需要每個月都繳費，有工作單位的人，錢由用人單位和職工個人共同來繳;自由職業者，就得每月自己繳費。而我們居民醫保卡的正常運轉，是需要按年度繳費的，繳費期為每年的9月1日至12月20日，費用由居民戶籍所在地的街道辦事處或居(村)民委員會負責代收，目前繳費有兩個檔次，一檔每年350元，二檔每年110元。原來參加新農合的居民，可以自由選擇兩檔中的一檔，但是原先參加城鎮居民醫保的成年居民，只能選擇350元的標準。

職工醫保卡有一點兒很讓我們羨慕，每個月，卡里都會打入一筆錢，這被稱為個人賬戶，參保人可以用這筆錢刷卡買藥啥的。不過，我們居民醫?？ɡ锟蓻]個人賬戶，沒法刷卡買藥，只能報銷的時候發揮作用。

青島市社保局的工作人員說了，從今年起，有了一張居民醫?？?，一年最高能報銷88萬以上呢，不過，我們成年居民醫保卡要想發揮報銷作用，有一件非常重要的事情必須要做：那就是參保人要帶著我們，就近找一家社區醫療機構簽約，簽約之后，小病在社區醫院瞧，按比例報銷一部分費用，生大病住院，則需要從社區醫院轉診，否則是不能報銷的。

新的居民醫保，藥品報銷品種達到2400余種;門診大病病種范圍擴大到54個;面向失能老人的長期醫療護理保險全面覆蓋;患大病特病后能有特藥特材救助，和參保職工同樣的報銷待遇……所有的這一切，使得成年居民醫保的年度最高報銷額達到88萬以上，而這“88萬”，又是如何報銷出來的?

對于參保成年居民來說，如果不是生了大病特病，一個年度內基本的醫療保險額度就夠用了。一年18萬的基本醫療保險額度包括哪些呢?

首先是社區定點普通門診，也就是就近簽約社區定點醫院，小病可以報銷。在社區定點醫療機構的花費，一檔繳費居民報銷50% ，一個年度最高支付限額為720元;二檔繳費居民報銷40%，一個年度最高支付限額為300元。

然后是住院待遇。參保居民病情較重，社區醫院解決不了，經過轉診就可以到大醫院了，在大醫院里的報銷費用怎么算?

住院費用的報銷有個門檻，也就是起付線，不同等級的醫院門檻不一樣，門檻最高的是青大附院這樣的三級醫院，起付線800元;市南區人民醫院這樣的二級醫院，起付線500元;更小的一級醫院以及社區定點醫院，起付線為200元。

住院治療，起付線的部分是要病人自己負擔的，超過起付線的部分，開始按比例報銷。一檔繳費居民在三級、二級、一級醫院的報銷比例分別為70% 、80% 和85% ;二檔繳費居民在三級、二級、一級醫院的報銷比例分別為55%、70% 和80% 。

有的參保人，病情比較嚴重，經過住院治療后，仍需要長期在門診檢查吃藥，而常規的門診花費是不在報銷范圍的。那門診要報銷該怎么辦?辦門診大病。

目前，青島市門診大病共有尿毒癥透析治療、惡性腫瘤等54種疾病可以辦理門診大病，門診大病要選擇定點醫院，辦理好后門診費用就可以報銷了，一檔繳費居民在三級、二級、一級醫院的報銷比例分別為65% 、70% 和80% ;二檔繳費居民在三級、二級、一級醫院的報銷比例分別為55%、65% 和75% 。

此外，針對部分失能患病老人，青島市還推出長期醫療護理制度，一檔繳費居民可接受醫療專護、護理院醫療護理、社區巡護服務，符合規定的醫療護理費，報銷比例為80%;二檔繳費成年居民只能接受社區巡護服務，符合規定的醫療護理費，報銷比例為40%。

大病醫療保險:每年最高報銷60萬

青島參保成年居民，基本醫療保險每年可報銷18萬，如果有病人花費巨大，超過18萬，則進入超限補助，超過18萬的部分，一檔繳費居民報銷80% ，二檔繳費居民報銷70%，每年最高報銷40萬。

此外，參保居民在統籌范圍內報銷到18萬甚至超過 18萬時，參保人本身自負的費用也不少了，比如住院要支付的起付線;比如有的藥品只是部分報銷、自負部分需要參保人自己掏;比如一檔繳費居民在三級醫院治療，范圍內的住院費用也只能報銷70% ，剩下的30% 要病人自負……這些費用對很多病人來說，負擔也不輕。

考慮到這一塊兒，青島市專門制定了大額補助政策，今年，居民醫保參保人統籌內的自負部分達到20000元后，超過部分就會進行報銷，一檔繳費居民報銷60% 、二檔繳費居民報銷50% 。對于尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等特病治療，從3000元起開始報銷，并且報銷比例再提高10個百分點。大額補助，一年最高報銷20萬。

每年最高40萬的超限補助，加上每年最高20萬的大額補助，就是青島居民醫保的大病醫療保險，每年最高可報銷60萬。

大病醫療救助:每年最高10萬元以上

大病醫療救助?怎么和大病醫療保險這么像?要弄清這二者的區別，得先弄清楚“三個目錄”。三個目錄即基本醫療保險的“藥品目錄”“診療項目目錄”“醫療服務設施范圍”，列入“三個目錄”的藥品和項目等分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項目可直接報銷，乙類藥品和項目須首先個人自負一定比例才能進入報銷范圍。至于沒有進入“目錄”的藥品和項目等，則需要完全個人自費。

“三個目錄”范圍內的報銷，由基本醫療保險和大病醫療保險來承擔，而“目錄”外完全自費部分的報銷，則由大病醫療救助承擔。大病醫療救助分特藥特材救助和大額救助兩部分。

特藥特材是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。

特藥特材救助青島目前共有26類，像治療慢性髓細胞白血病的施達賽、治療非小細胞肺癌的凱美納等，都在其中。居民的特藥特材救助不設立救助起付線，醫保支付比例為70% ，也沒有最高限額，這一待遇和參保職工完全相同。

除特藥特材外，參保居民使用不在報銷范圍，但治療必需的藥品，費用超過5萬元以上的部分，按照60% 的比例予以救助，最高救助10萬元。

鏈接

54種門診大病病種

1.尿毒癥透析治療

2.惡性腫瘤

3.器官移植

4.白血病

5.高血壓病合并心、腦、腎等并發癥

6.腦卒中后遺癥